О внутричерепных кровоизлияниях (часть 4)

Давайте наконец перейдем к лечению. И, конечно, здесь существует 2 варианта пути: медикаментозное или хурургическое лечение.

Выбор метода проводится очень индивидуально. Решение принимается после  консилиума нейрохирга и невролога.

1)      Медикаментозное  лечение.

— Борьба с отеком головного мозга. Это в первую очередь гормональные средства (дексазон, преднизалон, кортизол) и маннитол. В после операционном периоде для борьбы с отеком прибегают к медикаментозной коме – загружают на несколько суток препаратами, потом постепенно выводят.

— Профилактика вазоспазами. На данный момент самым ходовым препаратом является нимодипин (нимотоп). Он препятствует спазму сосудов и улучшает кровообращение в областях, где идет ишемия за счет локального отека. Так же для профилактики вазоспазма может применяться растворы папаверина, магния сульфат.

— Снижение АД. Это очень тонкий процесс. Не рекомендуется в первые сутки снижать систолическое давление ниже 150-160 – может произойти повторное кровоизлияние. И держать его выше 200 – это может спровоцировать вазоспазм.

— Нейропротективная терапия. Всевозможная, какая есть в арсенале медицинского учреждения.

— Адекватная инфузионная терапия, которая должна быть направлена на нормализацию гомеостаза, гемодинамических и реологических свойств крови. Этим активно занимается лечащий врач.

2)      Хирургическое лечение.

Является предпочтительным в отношении кровоизлияний, т.к. во время операции удаляется сам источник всех проблем – гематома. И операция – это лучший способ борьбы с 3мя грозными осложнениями.

Вкратце, расскажу о видах операций:

— Эндоскопическое удаление гематомы. Применяется в основном для оболочечных гематом (эпи- и субдуральных). В черепе делается отверстие 2-2.5 см, куда вводится эндоскоп, с помощью которого аспирируется (отсасывается) кровь.

— Стереотаксическое удаление. Применяется для более глубинного расположения гематомы (внутримозговых). Операция проводится при помощи стереотаксического аппарата, установленного на голове пациента. Через отверстие в черепе диаметром 2-2,5 см в вещество мозга вводится узкий шпатель, по которому проводится наконечник аспиратора, с помощью которого отсасывается кровь.

— Операция открытым доступом. Делается трепанация черепа (удаляется участок кости), хирург непосредственно подходит к гематоме. Удаление участка кости обеспечивает хороший декомпрессионный (снижение внутричерепного давления) эффект, за счет чего проводится лучшая профилактика отека, вазоспазма и повторного кровоизлияния.

— Устранение аневризм. Осуществляется 3мя способами: клипирование, эндоваскулярное (подведение осуществляется без разреза, через бедренную артерию) введение баллон-катетеров и микроспиралей. Суть операций заключается в выключении аневризмы из кровообращения и сохранении кровотока по основному сосуду.

— Краниотомия. Проводится трепанация черепа (удаления участка кости) без манипуляций на веществе мозга. Обычно краниотомия показана больным в крайне тяжелом состоянии (сопор или кома), с целью декомпрессии и уменьшения отека.

И все же, в общей массе, операций в нашей стране проводится недостаточно. Отсутствие нейрохирургических отделений в наших больницах, отсутствие необходимого оборудования, недостаток подготовленных квалифицированных кадров, отказы больных или их родственников от хирургического вмешательства – все это приводи к низкому числу операций.

Хирургический метод лечения является предпочтительным в лечении внутричерепных кровоизлияний. Если в вашей больнице есть квалифицированное нейрохирургическое отделение и вам предлагают делать операцию —  нужно соглашаться. Это поможет снизить риск осложнений и улучшить реабилитационный прогноз.

О внутричерепных кровоизлияниях (часть3)

Прежде чем говорить о лечении, необходимо рассказать о 3 самых грозных осложнениях внутричерепных кровоизлияний. Потому что, именно их больше всего боятся доктора.

1)     Отек.

Я уже много раз говорил в предыдущих статьях об этом осложнении. Из-за “излитой” крови в вещество мозга погибли клетки, которые находятся непосредственно в этом месте. Образуется локальный отек, дальше из локального он может переходить в распространенный, из-за этого резко возрастает внутричерепное давление, и происходит сдавление мозга, которое ухудшает состояние и может привести к летальному исходу. Обычно отек нарастает в первые сутки заболевания.

2)     Вазоспазм.

Это самое грозное осложнение внутричерепного кровоизлияния. Артерии, кровоснабжающие головной мозг, имеют нервные волокна. Гемодинамический «удар» струи крови, которая возникает во время кровоизлияния, ведет к резкому механическому раздражению рецепторов и нервных стволов артерий головного мозга, что влечет за собой развитие кратковременного артериального спазма. Но больше надо бояться вторичного вазоспазма. Он возникает на 6-8 сутки. В это время нервные окончания сосудов могут раздражаться продуктами распада эритроцитов (клеток крови). А этот вазоспазм может быть более стойкий и вызвать ишемию вещества мозга, трансформируя инсульт в смешанный (ишемический и геморрагический). Это значительно утяжеляет состояние больного.

3)     Повторное кровоизлияние.

На месте разрыва сосуда образуется тромб. Но первые 2 недели он еще слабый и до конца неукрепленный. Неправильно скорректированное артериального давление, чрезмерная физическая активность больного, ряд внутренних факторов могут нарушать целостность этого еще нежного тромба, и может произойти повторное кровоизлияние.

В начале заболевания первопричина (излитие крови) уже произошла. Вернуть это никак нельзя. Опасны именно эти осложнения. Поэтому, и консервативное, и хирургическое лечение направлено в первую очередь на борьбу с осложнениями.

О видах лечения мы и поговорим в заключительной статье на эту тему…

О внутричерепных кровоизлияниях (часть 2)

ак распознать кровоизлияние?

Конечно, зачастую, это достаточно сложно даже для специалиста: из-за не выраженности клинической картины или из-за недостаточного оснащения специализированным оборудованием медицинских учреждений.

Это действительно так, т.к. кровоизлияние может проявлять себя крайне незначительно (изолированные головные боли или головокружения, например) и определяется только методами нейровизуализации (КТ, МРТ и т.д.).

Но в классическом варианте оно имеет свои особенности. Давайте к ним обратимся:

1)      Начало заболевания.

Острейшее. Очень часто начинается с внезапных выраженных, кинжальных головных болей. Эта боль зачастую настолько острая, что напоминает удар по голове, после чего происходит субъективное ощущение распространение тепла в этой области.

 

Помимо головных болей могут встречаться: выраженные головокружения, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Нередко начало заболевания проявляется судорожным синдромом с потерей сознания.

Если кровоизлияние и/или отек велики — нарушается сознание (до комы).

Данные нарушения наблюдается при всех 3х видах внутричерепных кровоизлияниях.

2)      Другие неврологические синдромы.

Помимо неврологических проявлений, о которых говорилось выше, кровоизлияние  может проявляется, так называемой, очаговой неврологической симптоматикой: образованием парезов, нарушений речи, глотания, чувствительности и т.д. Все то, что бывает при ишемическом инсульте.

Главное отличие в начале заболевания кровоизлияния от ишемического инсульта заключается в динамике неврологических нарушений в первые часы: клиническая симптоматика при ишемии обычно максимально выражается с самого начала и не прогрессирует в первые часы, симптоматика при кровоизлиянии неуклонно прогрессирует в первые часы.

Хочу отметить, что очаговые неврологические нарушения не наблюдаются в случае субахарноидального кровоизлияния (если оно не осложняется внутримозговым), что усугубляет диагностику данной проблемы.

Конечно, в этом случае врачу помогают современное нейровизуализационное оборудование и не только:

1)      КТ и МРТ головного мозга.

Хороший спиральный КТ практически безошибочно может определить кровь в головном мозге. У МРТ достоверность ниже, но тоже очень высокая. Так же с помощью этих методов (особенно с контрастным усилением) можно определять аномалий сосудов головного мозга (аневризм или мальформаций).

2)      МР- или КТ-ангиография.

Так же достаточно чувствительный метод, которые позволяет определить состояние сосудов, оценить их целостность, найти непосредственный источник кровоизлияния.

3)      Люмбальная пункция.

Это тот самый “поясничный прокол”, которого так боятся больные и родственники. Это неприятная процедура для пациента, но абсолютно безопасная. Пункция делается в том месте, где спинного мозга уже нет. И при отсутствии в мед учреждении современной нейровизуализационной техники, это единственный достоверный метод определения субарахноидального кровоизлияния!

Современная техника очень помогает врачу-неврологу в диагностике внутричерепных кровоизлияний, помогает определиться с правильной тактикой лечения и тем самым снижает риск нежелательных осложнений.

Об основных осложнениях и методах лечения мы будет говорить в следующих статьях…

 

О внутричерепных кровоизлияниях (часть1)

Как мы знаем, острое нарушение мозгового кровообращения бывает 2х видов:

1)      Ишемия — происходит “закупорка” сосуда, и клетки мозга гибнут из-за недостатка поступления питательных веществ (кислорода и глюкозы), которые приходят с кровью;

2)      Кровоизлияние – из-за дефекта сосуда возникает “излитие” крови, которое вызывает отек головного мозга и смерть клеток, в следствии сдавления вещества мозга.

Кровоизлияния встречаются реже ишемии, проявляются чаще у лиц более молодого возраста, часто протекают более тяжело и имеют больший процент смертности.

Поэтому, я предлагаю поговорить о кровоизлияниях более подробно. В нескольких статьях я постараюсь ответить на следующие вопросы:

Как проявляются кровоизлияния? Какие самые частые их причины? Какие главные осложнения кровоизлияний? Какие встречаются виды кровоизлияний? Какие методы диагностики позволяют их достоверно распознать? Какие на данный момент существуют современные виды лечения?

Внутричерепные кровоизлияния бывают 3х видов:

1)      Внутримозговое кровоизлияние.

Кровь “изливается” непосредственно в вещество мозга, в этом месте гибнут клетки, и образуется отек, который вторично сдавливает вещество. Если кровоизлияние не велико, отек остается в границах участка, в котором произошло кровоизлияние. Однако если кровоизлияние захватывает целую область головного мозга, отек может распространиться на весь головной мозг. Что значительно ухудшает тяжесть состояния и благоприятный исход.

Самая частая причина данного состояния – гипертоническая ангиопатия. Из-за длительного течения гипертонической болезни (чаще, когда больной имеет большие цифры артериального давления и не пьет гипотензивные препараты) возникают изменения в стенке сосудов, она истончается, теряет мышечный слой, что в конечном итоге может приводить к ее разрыву и “излитию” крови. В виду длительного течения гипертонической болезни данная проблема встречается у лиц более пожилого возраста.

Второй по частоте причиной данного вида кровоизлияния являются различные аномалии сосудов: аневризмы, артерио-венозные мальформации, кавернозные ангиомы (о них речь пойдет чуть ниже). Аномалии чаще всего бывают врожденные, поэтому, кровоизлияние, произошедшее по этим причинам, бывает у лиц более молодого возраста.

Более редкие причины: различные васкулиты, кровоизлияние в опухоль головного мозга, гематологические заболевания, связанные с гипокоагуляцией, злоупотребление наркотическими средствами.

2)      Субарахноидальное кровоизлияние.

Головной мозг “омывается” специальной жидкостью, которая защищает (амортизирует) его от травматических воздействий костей черепа, удаляет продукты метаболизма мозга, обеспечивает электролитный баланс. Эта жидкость называется ликвором.

Ликвор течет по ликворным путям, которые окружают мозг снаружи, между крупными долями, у основания мозга представлены желудочковой системой (специальное образование, в котором происходит ток ликвора в спинной мозг). Именно кровоизлияния в ликворные пути – называется субарахноидальным кровоизлиянием. При этом кровь “изливается” не изнутри головного мозга (в вещество, как при внутримозговом кровоизлиянии), а снаружи, первично, не вызывая сдавления вещества мозга и гибели клеток. Сдавление возникает тогда, когда нарастает отек. А отек, при субарахноидальном кровоизлиянии, обычно, более выраженный, чем при внутримозговом.

Самые частые причины субарахноидального кровоизлияния – врожденные аномалии сосудов (аневризмы и артерио-венозные мальформации).

Аневризмы – это мешотчатые разрастания сосудистой стенки. Стенка сосуда выпячивается, теряет мышечный слой, поэтому происходит разрыв этого слабого места.

Артерио-венозные мальформации — патологическое скопление кровеносных сосудов, в котором отсутствует нормальное капиллярное кровообращение. Это ”клубок” тонких извитых сосудов, стенки которых слабые и могут рваться.

Субарахноидальные кровоизлияния очень часто осложняются внутримозговым и внутрижелудочковым (в желудочковую систему) кровоизлияниями.

3)      Оболочечные гематомы.

Головной мозг имеет 3 оболочки: твердая (твердая ткань, плотно прилегающая к костям черепа), за ней располагается сосудистая (арахнодальная), мягкая (вещество мозга).

Оболочечные гематомы – это кровоизлияние, которое бывает 2х видов: излитие крови и образование гематомы происходит над твердой оболочной (эпидуральная гематома); излитие крови и образование гематомы происходит под твердой оболочкой (субдуральная гематома).

Если кровоизлияние происходит ниже следующей сосудистой (арахноидальной) оболочкой, это кровоизлияние уже называется субарахноидальным (о нем говорили выше).

Этот вид кровоизлияния тоже крайне опасен, т.к. острые гематомы в этом месте могут достигать гигантских размеров и сопровождаются выраженным отеком.

Имея разную причину, все эти 3 вида кровоизлияний имеют одну главную особенность, которая развивается всегда – они приводят к отеку головного мозга. А отек – это самый главный враг врача-невролога, занимающегося острыми нарушениями мозгового кровообращения.

В следующей статье мы поговорим о следующих очень важных проблемах:

Как же распознать внутричерепное кровоизлияние? И какие методы диагностики помогут это сделать?

До встречи…