О внутричерепных кровоизлияниях (часть 4)

Давайте наконец перейдем к лечению. И, конечно, здесь существует 2 варианта пути: медикаментозное или хурургическое лечение.

Выбор метода проводится очень индивидуально. Решение принимается после  консилиума нейрохирга и невролога.

1)      Медикаментозное  лечение.

— Борьба с отеком головного мозга. Это в первую очередь гормональные средства (дексазон, преднизалон, кортизол) и маннитол. В после операционном периоде для борьбы с отеком прибегают к медикаментозной коме – загружают на несколько суток препаратами, потом постепенно выводят.

— Профилактика вазоспазами. На данный момент самым ходовым препаратом является нимодипин (нимотоп). Он препятствует спазму сосудов и улучшает кровообращение в областях, где идет ишемия за счет локального отека. Так же для профилактики вазоспазма может применяться растворы папаверина, магния сульфат.

— Снижение АД. Это очень тонкий процесс. Не рекомендуется в первые сутки снижать систолическое давление ниже 150-160 – может произойти повторное кровоизлияние. И держать его выше 200 – это может спровоцировать вазоспазм.

— Нейропротективная терапия. Всевозможная, какая есть в арсенале медицинского учреждения.

— Адекватная инфузионная терапия, которая должна быть направлена на нормализацию гомеостаза, гемодинамических и реологических свойств крови. Этим активно занимается лечащий врач.

2)      Хирургическое лечение.

Является предпочтительным в отношении кровоизлияний, т.к. во время операции удаляется сам источник всех проблем – гематома. И операция – это лучший способ борьбы с 3мя грозными осложнениями.

Вкратце, расскажу о видах операций:

— Эндоскопическое удаление гематомы. Применяется в основном для оболочечных гематом (эпи- и субдуральных). В черепе делается отверстие 2-2.5 см, куда вводится эндоскоп, с помощью которого аспирируется (отсасывается) кровь.

— Стереотаксическое удаление. Применяется для более глубинного расположения гематомы (внутримозговых). Операция проводится при помощи стереотаксического аппарата, установленного на голове пациента. Через отверстие в черепе диаметром 2-2,5 см в вещество мозга вводится узкий шпатель, по которому проводится наконечник аспиратора, с помощью которого отсасывается кровь.

— Операция открытым доступом. Делается трепанация черепа (удаляется участок кости), хирург непосредственно подходит к гематоме. Удаление участка кости обеспечивает хороший декомпрессионный (снижение внутричерепного давления) эффект, за счет чего проводится лучшая профилактика отека, вазоспазма и повторного кровоизлияния.

— Устранение аневризм. Осуществляется 3мя способами: клипирование, эндоваскулярное (подведение осуществляется без разреза, через бедренную артерию) введение баллон-катетеров и микроспиралей. Суть операций заключается в выключении аневризмы из кровообращения и сохранении кровотока по основному сосуду.

— Краниотомия. Проводится трепанация черепа (удаления участка кости) без манипуляций на веществе мозга. Обычно краниотомия показана больным в крайне тяжелом состоянии (сопор или кома), с целью декомпрессии и уменьшения отека.

И все же, в общей массе, операций в нашей стране проводится недостаточно. Отсутствие нейрохирургических отделений в наших больницах, отсутствие необходимого оборудования, недостаток подготовленных квалифицированных кадров, отказы больных или их родственников от хирургического вмешательства – все это приводи к низкому числу операций.

Хирургический метод лечения является предпочтительным в лечении внутричерепных кровоизлияний. Если в вашей больнице есть квалифицированное нейрохирургическое отделение и вам предлагают делать операцию —  нужно соглашаться. Это поможет снизить риск осложнений и улучшить реабилитационный прогноз.

О внутричерепных кровоизлияниях (часть 4): 6 комментариев

  1. Багьбек

    Больной после выписки из реабилитационного центра по рекомендации регулярно принимает ниже перечисленные препараты до настоящего момента:
    1)Лизиноприл 5мг*2раза в день 2)Циннаризин 1тб*2раза в день. 3) Глицин 1тб*2раза в день. 4) Кардивас в таблетках. Тромбо-АСС в таблетках.

    На данной момент 27.10.12г, Общее состояние тяжелое за счет неврологической симтоматики. Пониженного питания. Плохо спит. Аппетит несколько снижен. Самостоятельно сидит с незначительным наклоном вправо. Отсутствуют движения в левых конечностях, но чувствительность сохранена. Постоянно гладит правой рукой обе ноги и периодически двигает правой ногой. На всякие новые события происходящее вокруг в начале обращает внимание на 7-8 секунд а потом опять уходит в себя, то есть временами появляются кратковременные проблески ясного сознания. В лежащем положение часта поднимает только голову без опоры на достаточно долгое время и оглядывается по сторонам. Ежедневно три раза в день по 20 минут делаем мягкий массаж конечностей особенно слева, то есть парализованную сторону и движения суставах (разгибания и сгибания) слева. Ежедневно ходим 3 раза в день по 10 минут с перерывами около 40 метров, поддерживая больного с лева и помогая двигать левую ногу.
    В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 раз в минуту. Тоны сердца пригушены, ритм правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. Пульс 72 раз в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивание с обеих сторон отрицательный. Не может контролировать мочеиспускание, использует подгузник. Стул склонен к запорам.

    В связи с вышеизложенным мне хотелось бы получить высокоспециализированную профессиональную консультацию по излечению данной болезни.
    Заранее благодарю, надеюсь на ваше сочувствие и понимание и буду ждать с нетерпением Вашего ответа. С уважением Тлеубаев Багьбек

    Выписка из история болезни
    ФИО : Тилеубаев Нагымет., Возраст: 07.07.1956г.р., Место работы: инвалид 1 гр., Адрес: г. Аральск Ул. Байсейтова 8., Дата поступления: 12.07.2012г., Дата выписки: 22.07.2012г.
    Диагноз: Церебро-васкулярное заболевание. Остаточные явления инсульта головного мозга с левосторонним гемипарезом. Моторная афазия. Артериальная гипертензия III, риск 4.
    Жалобы: Самостоятельно не может говорить, не понимает речь, не может контролировать мочеиспускание и стул, сидят в одной позе в коляске, интереса ни к чему не проявляет.
    Anamnesis morbi: Больной много лет страдает артериальной гипертензией. Состоит на диспансерном учете. Регулярно принимает гипотензивные препараты.
    В 2009,2011 годах перенес геморрагический инсульт и находился на стационарное лечении в Центральной районной больнице с диагнозам: Церебро-васкулярное заболевание. Остаточные явления инсульта головного мозга с левосторонним гемипарезом. Моторная афазия. Артериальная гипертензия III, риск 4. С 2009 года получает стационарное лечение в ЦРБ и амбулаторное лечение у участкого врача по месту жительства.
    Последняя госпитализация в отделении реабилитации Областного медицинского центра г. Кзыл-Орды с 12.07.12г по 22.07.12г. р. Казахстан
    Anamnesis vitae: Рос и развивался в соответствии с возрастом. Туберкулез, болезньБоткина,венерологические заболевание отрицает. Наследственных заболеваний не имеет.
    Алллергоанамнез спокоен.
    Stаtus praesens communs: Общее состояние среднее. Телосложение: нормостеник. Плохой сон. Аппетит резко снижен. Кожные покровы нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
    Костно- суставная система: без видимых деформации. Периферических отеков нет.
    Респираторная система: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 раз в минуту. Тоны сердца пригушены, ритм правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. Пульс 72 раз в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивание с обеих сторон отрицательный. Не может контролировать мочеиспускание, использует подгузник. Стул склонен к запорам.
    Status nevrosus: Сознание ясное. Зрачки одинаковые Д=S. Диплопия положительный. Не может выполнять команды и двигать глазными яблоками. Зрачки реагирует на свет. Тройничный нерв (V пара): 1-3 ветви безболезненны. Чувствительность кожных покровов нижней части левого лица снижена.
    Лицевой нерв (VII пара): левая складка носогубного треугольника сглажена.
    Слуховой и вестибулярный нерв (VIII пара): нистагм нет. Шум в ушах. Слышит нормально.
    Носоглоточный и блуждающий нерв ( IX, X пара) : глотание безболезненное.
    Подязычный нерв( XII пара) : язык по центру, моторная афазия. Менингиальных симптомов нет.
    Чувствительность кожных покровов: гемигиперстезия с левой стороны. Сухожильные рефлексы: верхняя конечн/ локтевой, запястный /Д< S, нижняя конечность/ (коленный, голено-стопный) Д<S. Левосторонняя гемиплегия. Симптом-Барре + слева положителен. Отсутствует координация движения. Самостоятельно не может ходить и сидеть. Патологические симптомы: Бабинского отсутствуют. Красный Дермографизм. Периферическая нервная система: симптомы Нери, Лассего отрицательные. Симптом «посадки» отсутствует. Регидность мыщц позвоночника не отмечается . Мыщц конечностей не атрофичны.
    Анализы: ОАК 16.07.12г Hb-115. лейк-5,2. эрит-3,7. СОЭ – 16мм.ч
    ОАМ-с. Уд.вес -1017, эрит-0. белок-отр. Реакция кислая. Сахар-отр.
    Креатинин-81. билирубин 23.27. мочевина -7,7 мммоль.л..
    Окулист — Ангиопатия сетчатко к обеих глаз.

    ПРОТОКОЛ МРТ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
    Ф.И.О. пациента: Тилеубаев Н., Дата рождения: 07.07.1956г., Дата исследования: 16.07.2012г.
    Контрастное усиление: без введения МР – контрастного средства
    На полученных Т1, Т2 ВИ, tirm MP изобрежениях ( наличие двигательных артефактов), на фоне глиозных изменений больших полушарий, в виде сигналов повышенной интенсивности в Т2, tirm режимах, изоинтенсивны по отношению к веществу мозга в Т1 ВИ, различной формы, с относительно четкими контурами, определяются полостные образования в подкорковых структурах ( слева-2,0х0,5см, справа 4,8х0,3см), правой височной доле ( 1,8 х 0,3см), с сигналом от жидкости, с гипоинтенсивным ободком в Т2
    ВИ. В левой височной доле визуализируется участок , размером около 5,0х3,0см неправильной формы, с неровными контурами , с аналогичными сигналными характеристиками.
    Боковые желудочки резко разширениы, не симметричны, правый больше, за счет подтиягивания к рубцовому процессу, III желудочек 1,6см, IV желудочек не дислоцирован. Отмечается расширение базальных цистерн и субарахноидальных пространств, борозды конвекситальных поверхностей углублены, левой височной доли деформированы.
    Заключения: МРТ – картина хронических кровоизлияний подкорковых структур, правой височной доли, а также левой височной доли, с рубцово-атрофическим процессом. Признаки выраженной ангиоэнцефалопатии и субатрофии вещества мозга.

    1. Бондаренко Фёдор Автор записи

      Ваша ситуация очень напростая. по МРТ имеются признаки грубых нарушений мозга — последствия инсультов и хронические изменения. Резервов мозга очень мало. Что отражается в клинической картине — грубые нарушения речи и движения, скорее всего грубые изменения интеллектуально-мнестических процессов (их не видно из-за речевых нарушений).
      Все это очень усложняет реабилитацию. Реабилитация больше сводится к уходу. Но нужно все-равно заниматься. То что он ходит, это большое обстоятельство. Нужно продолжать ходьбу, статься делать это как-можно чаще. Вместе с ним заниматься ребилитацией (не только массаж, но и ЛФК) парезов. Речь — логопедические занятия, пробуйте петь с ним песни, показываете различные картинки, рассказывая что на них. В вашем случае даже маленький прогресс, это хорошо. Нужно акцентироваться на этих маленьких результатах и идти дальше

  2. Багьбек

    Здравствуйте уважаемый доктор! сегодня или завтра(15-16 марте) будет вебинар?а то мы постоянно забываем очень важные вещи. ухажываю за папой. Мой отец очень серьезно болен. В 2009 году был поставлен диагноз ЦВЗ. Ищемическии инсульт головного мозга с левосторонним гемипарезом. Моторная афазия. Артериальная гипертензия III, риск 4.
    В 2011 году было повторное нарушения, Остаточные явления инсульта головного мозга с левосторонним гемипарезом. Моторная афазия. Артериальная гипертензия III, риск 4. Жалоб предъявлять не может.
    Ему 56 лет. Инвалид 1 группы.

  3. Евгений Мухин

    Спасибо Вам большое Фёдор Вячеславович за курс молодого бойца.Ваши статьи очень понятны не специалисту и помогают понять и принимать меры профилактики и борьбы с ОНМК.что в наших силах.Спасибо Вам ДОКТОР
    до встречи на вебинарах.Храни вас Господь. Удачи вам,удачи!Вопросы- ответы в вашем блоге я думаю сохраняются.

  4. Рита

    большое ВАМ спасибо за консультацию….мне хотелось бы узнать(по моему рассказу)случилось ли повторный инсульт?меня же лечат,как последствие старого инсульта(2011 года)после которого я полностью восстановилась,а сейчас мне не легче,хотя я лечусь назначенными препаратами…положено ли мне реабилитация в санатории?

    1. Бондаренко Фёдор Автор записи

      Все зависит есть ли у вашего департамента здравоохранения программа санаторной помощи больным. Я могу сказать про Москву — и больным после острого инсульта, и больным с последствиями после прохождения стационарного лечения дают путевки в санаторий.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *